會議及作用篇--專案管理（十二）
(質量)回溯會議（來自MBA智庫文件）
介紹：
質量回溯 = 根本原因（以下簡稱根因）分析 + 解決方案 + 持續整合。
目的：
（敏捷）開發流程的開始和結束是整個質量控制流程。而質量回溯是基於這個流程的持續改進，即質量控制的結束是質量回溯的開始，質量回溯的結束是下一個質量控制的開始。
質量控制和質量回溯兩者構成閉環。質量控制目的是質量水平的保持，質量回溯的目的是質量水平的提高。
根因分析是質量回溯的核心環節。
缺陷的產生和控制：
產生：
1，問題的根因一般在“缺陷引入點”
如：產品，流程設計缺陷，工藝技術缺陷等等。
2，問題的根因一般不會在“缺陷控制環節”
因為它不是問題發生的源頭。只有當“缺陷引入點”質量無法控制或在能力範圍之外時，必須依賴控制點來進行約束，這時“缺陷控制點”才構成問題的根因。
控制：
1，控制引入點
明確錯誤是在哪一點引入的，規範這個點的活動，防止錯誤遺留到產品中形成缺陷。
2，切斷傳播途徑（通過缺陷控制點來監控）
1）通過明確的檢查標準或要求，防止缺陷流入到下一個環節；
2）檢查離錯誤的引入點越近，效果越好，成本越低。
3，規避觸發條件（隔離）
缺陷雖然隱藏在產品中，但如果將觸發條件隔離，該缺陷不會導致產品故障或失效。對無法解決的缺陷可採用此類方法。
根因定義/屬性/分類：
定義：
導致問題發生的源頭或關鍵因素，同時這種因素能被識別和糾正，消除了該因素，可防止問題再次發生。
屬性：
在邏輯上是問題原因鏈的源頭（又叫基礎事件或底事件）；如果多種原因在邏輯層次上相同，則取關鍵的原因。
從邏輯上能夠被識別並能夠被糾正。根本原因是一個可以具體描述的因素並可以改進的因素。不能“放之四海而皆準”。
分類：
根因的分析步驟：
1，準備工作
1）市場發生問題，生產現場發現問題並報告
2）現場問題處理（臨時措施）
3）組建根因分析小組：確定參加人員並進行職責劃分
4）資料收集：主要包括現場資料，觀察和測試資料，書面檔案等等（部分資料收集需要客戶授權）
2，原因分析
1）問題定位：以具體的方式敘述事情發生始末（時間，地點，如何發生），並確認事件發生先後順序（畫出時間線或流程圖，協助小組成員將焦點放在事件的事實上，而不是一下跳到結論），定位出造成問題的直接原因。
2）進行小組成員頭腦風暴，列出事件所有可能原因：設計因素，人為因素，管理因素等
3）梳理各種原因的關係，組成問題的原因鏈
3，根因確定
根據“根本原因判定清單”判斷哪些原因為根本原因。
4，改善行動
1）列出改進對策（短期措施）（部分規避方案和臨時策略需要客戶同意）
2）可行性分析：確定根因的關係，確定哪些根因值得改進並確定改進優先順序
3）擬定改進計劃和措施並實施（根據SMART原則，確定改進人，計劃，措施等等）
4）驗證改進結果
5）長期措施：將改進結果共性的經驗進行固化（標準化），在團隊內分享。達到此類問題不再出現。
根因的判定（根本原因判定清單）：
所有根因判定項均為“是”才是根本原因。
補充：
質量回溯的主旨是找到問題解決問題，但團隊負責人需要承擔問題的主要責任。同時在時效上要注意一般迭代完成後需要給出解決方案和時間安排。不可以使用臨時方案替代根因解決方案。